AssoConnect

Photo de profil

Redimensionner

Votre prénom *

Votre nom *

Votre email *

Confirmez l'email

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Date de naissance

Sexe

Adresse personnelle

ou saisir le détail de l'adresse manuellement

Complément d'adresse (facultatif)

Code postal

Ville

Pays

État

Supprimer l'adresse et en saisir une nouvelle

INFORMATIONS DES PARENTS SI ELEVE MINEUR

NOM DE LA MERE

PRENOM DE LA MERE

EMAIL DE LA MERE

TELEPHONE DE LA MERE

NOM DU PERE

PRENOM DU PERE

EMAIL DU PERE

TELEPHONE DU PERE

Bénéficiaire de dispositif(s) d'aide au financement de la pratique associative ?

Votre (ou vos) dispositif(s) d'aide :

Aide au Temps Libre CAF

Pass'sports

N° Pass'sport

Montant total de la (ou des) réduction(s):

Téléchargement pass'sport

Téléchargement Aide au Temps Libre (le document vous sera renvoyé une fois rempli) (en pdf)

COURS CHOISIS

Choix du ou des cours

Carte d'identité (uniquement pour les élèves qui s'inscrivent au cours concours)

AUTRES MEMBRES DE LA FAMILLE ADHERENT A ESPACE DANSE 2024/2025

MEMBRE 1 (indiquez nom - prénom - cours suivis - nombre d'heures de cours)

MEMBRE 2

MEMBRE 3

IMPLICATION PROPOSEE DANS L'ASSOCIATION

AUTORISATIONS

Autorise Espace Danse à utiliser des photos de moi/mon enfant

NON

OUI

Autorise Espace Danse à prendre les décisions médicales en cas d'accident

NON

OUI

REGLEMENT INTERIEUR

Accepte le règlement intérieur

NON

OUI

FICHE MEDICALE

PB MEDICAUX/PARTICULARITES pouvant influer sur la pratique(asthme, diabète, dyspraxie, épilepsie...)

CERTIFICAT MEDICAL (uniquement si vous avez répondu oui à une question du questionnaire médical)

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE

LIEN AVEC L'ELEVE

TELEPHONE

Se connecter avec un autre compte

Propulsé par AssoConnect, le logiciel des associations

Inscription